Γ.Περπερίδης: «Ο άλυτος γρίφος της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και του Δημοσίου Συστήματος Υγείας διαχρονικά στην Ελλάδα»

Του Γιώργου Περπερίδη

ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ
-Οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται στους πολίτες με δύο τρόπους:
α) Με τις υπηρεσίες του ιδιωτικού τομέα (ελεύθεροι επαγγελματίες).
β) Και με τις υπηρεσίες του δημοσίου τομέα (Περιφερειακά ιατρεία, κέντρα υγείας, νοσοκομεία).
-Την διαδρομή του συστήματος υγείας στη χώρα μας, από την μεταπολίτευση μέχρι σήμερα θα την διέκρινα σε τρεις περιόδους:
Η πρώτη από το 1974 έως το 1983, όπου οι υπηρεσίες υγείας παρέχονται κατά κύριο λόγο από τους ελεύθερους επαγγελματίες και από ένα υποτυπώδες δημόσιο σύστημα υγείας.
Η δεύτερη από το 1983 έως το 2004, όπου με τον Ν.1397/1983 του ΠΑΣΟΚ μπαίνουν τα θεμέλια του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ).
Και η τρίτη περίοδος από το 2004 μέχρι σήμερα, όπου μέσα στην παραζάλη των ολυμπιακών αγώνων, την οικονομική κρίση και την επιδημία COVIT-19, το σύστημα υγείας, κάνει ένα βήμα μπροστά και δύο πίσω, όπως άλλωστε και ολόκληρη η ελληνική κοινωνία.
-Η μετεξέλιξη του συστήματος υγείας στην Ελλάδα, από ένα χρηματοδοτούμενο ασφαλιστικό σύστημα, σε ένα εθνικό σύστημα υγείας, με την εγκαθίδρυση της καθολικής, δωρεάν και ισότιμης πρόσβασης, αποτέλεσε επί δεκαετίες ένα μείζων πρόβλημα των πολιτικών υγείας, χωρίς να έχει δοθεί καμία ουσιαστική και ολοκληρωμένη λύση.
-Ακόμη και σήμερα το σύστημα υγείας εξακολουθεί να διακατέχεται από την λογική της κλινικής ιατρικής και του νοσοκομειοκεντρικού σχεδιασμού, χωρίς την δυνατότητα προληπτικής και δυναμικής αντιμετώπισης των αναγκών υγείας του πληθυσμού.
Η διακήρυξη της Αlma Ata (1978) που υιοθέτησε την καταπολέμηση των ανισοτήτων στην υγεία, την ικανοποίηση των αναγκών υγείας μέσω της πρόληψης, της θεραπείας και της αποκατάστασης, με την συμμετοχή της κοινότητας στην λήψη των αποφάσεων για την υγεία, μέσω του οχήματος της ΠΦΥ, παρέμεινε «κενό γράμμα» άλυτος γρίφος.
-Η ΠΦΥ αποτελεί την πρώτη μορφή επκοινωνίας του πολίτη με το σύστημα υγείας και αποβλέπει στην προσφορά βασικών υπηρεσιών υγείας καθώς και άλλων κοινωνικών και προληπτικών υπηρεσιών. Είναι διαφορετική από την νοσοκομειακή περίθαλψη, η οποία αναφέρεται σε υπηρεσίες υγείας που παρέχονται σε άτομα τα οποία έχουν εκδηλώσει υποκειμενικά ή αντικειμενικά συμπτώματα υγείας.
-Η ΠΦΥ και γενικότερα το σύστημα υγείας στην χώρα, βρίσκεται σε μια ιδιαίτερα κρίσιμη καμπή, αντιμετωπίζοντας πλήθος δομικών και λειτουργικών προβλημάτων.
Η ελληνική νομοθεσία για την ΠΦΥ εξακολουθεί να είναι κατακερματισμένη, πολλές από τις υπάρχουσες διατάξεις δεν έχουν εφαρμοστεί ποτέ και συχνά δεν είναι σαφείς. Στη χώρα μας ο προβληματισμός σχετικά με τον χαρακτήρα της ΠΦΥ ενσωματώθηκε στο μεταρυθμιστικό πρόγραμμα παρέμβασης από τον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ (1397/1983) στον οποίο εμφανίσθηκε για πρώτη φορά ο όρος «Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας» αλλά και σε μεταγενέστερες προσπάθειες αναμόρφωσης (ν.2194/94, ν.2889/2001, ν.3235/2004 κλπ.). Παρά το γεγονός ότι οι προαναφερθέντες νόμοι περιλαμβάνουν πολλές και σημαντικές ρυθμίσεις που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μια ισχυρότερη ΠΦΥ στην χώρα μας, είτε αυτοί δεν εφαρμόσθηκαν, είτε εφαρμόσθηκαν αποσπασματικά. Μία τελευταία προσπάθεια οργάνωσης της ΠΦΥ έγινε το 2014 με τον ν.4238/14, όπου καταργήθηκαν οι δομές των πρώην ΙΚΑ και το προσωπικό τους εντάχθηκε στο ΕΣΥ, για να επανέλθουμε πάλι σήμερα με τους νέους νόμους του υπουργείου στην πρωτέρα κατάσταση με τις εργασιακές σχέσεις των γιατρών του ΕΣΥ, απελευθερωμένες προς κάθε κατεύθυνση (μέσω κλπ.).
-Ο κατακερματισμός των φορέων παροχής υπηρεσιών υγείας (εξωτερικά ιατρεία νοσοκομείων, τοπικές μονάδες υγείας, ΤΟΜΥ, κέντρα υγείας αγροτικού τύπου και αστικού τύπου, περιφερειακά ιατρεία, ιατρεία τοπικής αυτοδιοίκησης, ιδωτικός τομέας) που σχετίζονται με την πρόληψη, την διάγνωση και την θεραπεία καθώς και η απουσία συντονισμού τους, καθιστά αποσπασματική την παροχή ολοκληρωμένης φροντίδας υγείας στο πληθυσμό. Παρ΄ότι η χώρα διαθέτει ένα πυκνό δίκτυο δημοσίων υπηρεσιών, ΠΦΥ, (50 ΤΟΜΥ, 202 κέντρα υγείας αγροτικού τύπου, 219 αστικού τύπου, πρώην ΙΚΑ και 100 ιατρεία της τοπικής αυτοδιοίκησης και άλλων φορέων) δεν υπάρχει δυστυχώς συνέχεια στην φροντίδα, ούτε έλεγχος των μετακινήσεων των ασθενών από τον ένα φορέα στον άλλο. Απουσιάζει ένα σύστημα παραπομπής που θα λειτουργεί ως σταθμός ελέγχου της ροής των ασθενών.
-Η κατανομή ανθρώπινων, υλικών και οικονομικών πόρων, παραμένει ανισότιμη και μη αποδοτική. Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας βαίνει μειούμενη.
-Οι μηχανισμοί αποτίμησης αναγκών (χάρτης υγείας, νοσηρότητα, γηράσκων πληθυσμός, περιβαλλοντική επιβάρυνση, κοινωνικές και γεωγραφικές ιδιαιτερότητες, πολιτιστικές διαφοροποιήσεις κλπ.) απουσιάζουν.
-Η κάρτα υγείας που θα ενσωματώνει τον ηλεκτρονικό φάκελο υγείας κάθε ατόμου έχει ανακοινωθεί διαχρονικά από πολλά κυβερνητικά στόματα αλλά η χρήση της δε έχει ολοκληρωθεί, παρά τις τελευταίες προσπάθειες του υπουργείου.

Προτεινόμενες δράσεις
ΟΡΓΑΝΩΣΗ:Η προσπάθεια καθιέρωσης των υγειονομικών περιφερειακών (ΔΥΠΕ) νόμος 2889/2001 σε ρόλο συντονιστή δεν έχει προσφέρει τα δέοντα στο σύστημα υγείας.
Η δημιουργία μικρών υπουργείων ανά περιφέρεια δεν παρέχει τίποτε άλλο, παρά κοστοβόρες (περίπου 60 εκ. ευρώ) ενδιάμεσες δομές (7 ΥΠΕ) που εντείνουν το διαχειριστικό γραφειοκρατισμό. Ο ρόλος της περιφερειακής και τοπικής αυτοδιοίκησης στον σχεδιασμό την οργάνωση και παροχή υπηρεσιών υγείας παραμένει περιορισμένος. Αν και ο ν.3852/2010 Καλλικράτης) προβλέπει την μεταβίβαση αρμοδιοτήτων των υγειονομικών περιφερειών στην τοπική αυτοδιοίκηση δεν έχει υλοποιηθεί.
-Η ενσωμάτωση επομένως των ΥΠΕ στην περιφερειακή αυτοδιοίκηση με την μεταφορά του αντίστοιχου προσωπικού και κονδυλίων, θα προσφέρει καλύτερο συντονισμό και αποτίμηση των αναγκών στην δευτεροβάθμια κυρίως φροντίδα (νοσοκομεία).
Ενώ η ΠΦΥ θα πρέπει να αρθρώνεται σε επίπεδο δήμων και η πολιτεία θα διατηρεί τον εποπτικό της ρόλο και θα οριοθετεί κεντρικά τους άξονες προάσπισης της υγείας του πληθυσμού καθορίζοντας την λειτουργική διασύνδεση και διατηρώντας τον συντονισμό και τον έλεγχο σε κεντρικό επίπεδο.
-Η οικονομική επιβάρυνση του κράτους από την υπαγωγή της ΠΦΥ στην τοπική αυτοδιοίκηση είναι μηδαμινή. Οι ήδη προβλεπόμενοι πόροι θα μπορούσαν να μοιραστούν στους δήμους. Η νομοθετική ρύθμιση που θα απέκλειε την χρήση των πόρων για την υγεία για άλλες δραστηριότητες, σε συνδυασμό με την αξιολογική εποπτεία της κεντρικής διοίκησης θα εξασφάλιζε το αδιάβλητο των δράσεων.
Συντονισμός
-Για την επίτευξη των στόχων της πρόληψης και προαγωγής υγείας, απαιτείται η δράση ομάδων με συντονιστές οικογενειακούς γιατρούς, νοσηλευτές, επισκέπτες υγείας, παιδιάτρους, οδοντίατρους, ψυχολόγους, μαίες, κοινωνικούς λειτουργούς και βοηθητικό προσωπικό.
-Κάθε ομάδα ΠΦΥ ανήκει λειτουργικά σε ένα κέντρο υγείας, το οποίο υπάγεται σε ένα Καλλικρατικό δήμο. Στα κέντρα υγείας οριοθετείται η πρώτη προσέγγιση, με την οργάνωση προληπτικών δράσεων (εμβολιασμοί, ενημέρωση, προληπτικός έλεγχος κλπ.).
-Οι τομείς υγείας της περιφέρειας ασκούν εποπτικό έλεγχο της δημόσιας πολιτικής υγείας και οριοθετούν συντονιστικές δράσεις σε επίπεδο περιφέρειας (πχ γήρανση πληθυσμού, συχνότητα χρονίων νοσημάτων κλπ.) και επιβλέπουν την ορθή λειτουργία των νοσοκομείων.
-Η κεντρική διοίκηση κατανέμει τους προβλεπόμενους πόρους, αντιστοιχίζοντας την υγειονομική διάσταση με την κοινωνική, την κοινοτική και την οικονομική.
Ασκεί υψηλή εποπτεία στην εφαρμογή των πολιτικών υγείας στην δημόσια υγεία, στο περιβάλλον, στην εκπαίδευση, στην εργασία, στον πολιτισμό και στις κοινωνικές αξίες.
-Κάθε επίπεδο φροντίδας υγείας δεν είναι ανεξάρτητο από τα άλλα, απλώς αποτελεί μια ιδιαίτερη οργανική οντότητα. Για την αποδοτική λειτουργία του συνόλου των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, απαιτείται συντονισμός, συνεχής επικοινωνία και συνεργασία μεταξύ των επιπέδων υγειονομικής φροντίδας.
Εφαρμογή νέων τεχνολογιών
-Η δημιουργία ενιαίου ηλεκτρονικού φακέλου υγείας, θα προσφέρει τα μέγιστα στην παρακολούθηση της πορείας του ασθενή μέσα στο σύστημα υγείας, στην διασύνδεση των υπηρεσιών υγείας, αλλά και των ατομικών και κοινωνικών αναγκών συνολικά (φαρμακευτική αγωγή, δαπάνη φαρμακευτικής αγωγής και παροχών υγείας κλπ.). Με αυτό τον τρόπο θα εξαλειφθούν οι παθογένειες του συστήματος όπως η τεράστια δαπάνη για φάρμακα και εργαστηριακές-διαγνωστικές εξετάσεις.
Χρηματοδότηση
-Εκτός από την κρατική συνδρομή μέσω του προϋπολογισμού, για την εύρυθμη λειτουργία των δομών με αυξημένη νοσηρότητα, ο ΕΟΠΠΥ μπορεί να χρεώνει για κάθε επίσκεψη ασθενή με ένα συμβολικό ποσό (πχ 3 ευρώ) εκτός των λοιπών χρεώσεων (πχ εργαστηριακού ελέγχου). Η εξυπηρέτηση ειδικών πληθυσμιακών ομάδων σε ένα κράτος πρόνοιας όπως άποροι, άνεργοι, πολύτεκνοι επιβάλλεται να είναι δωρεάν.
Έτσι θα αποτρέπεται η αλόγιστη χρήση των υπηρεσιών υγείας, επιβαρύνοντας το πρόγραμμα των μονάδων υγείας. Τα χρήματα αυτά θα μπορούν να χρησιμοποιούνται για την κάλυψη εκτάκτων αναγκών των μονάδων υγείας, με ιδιαίτερη διαχείρηση αυτών.
Αξιολόγηση
-Η ορθή λειτουργία των δομών της ΠΦΥ πρέπει να ελέγχεται ποικιλοτρόπως. Ο έλεγχος μπορεί να είναι εσωτερικός (αυτοαξιολόγηση) και εξωτερικός (πληθυσμός ευθύνης). Μπορεί επίσης να είναι ποιοτικός (επίτευξη στόχων προγραμμάτων) και ποσοτικός (βαθμός επίτευξης στόχων).
-Σε περίπτωση μη επίτευξης των στόχων η ομάδα καλείται να παρακολουθήσει εκπαιδευτικά σεμινάρια δεξιοτήτων και πρακτικών.
Κυρώσεις
-Τα φαινόμενα διαφθοράς (χρηματισμοί) θα πρέπει να αντιμετωπίζονται αποτρεπτικά και τιμωρητικά για τους επίορκους λειτουργούς του συστήματος υγείας. Οι διαδικασίες απονομής δικαιοσύνης θα πρέπει να θέτουν τους επίορκους εκτός συστήματος υγείας, προστατεύοντας όμως παράλληλα τους αθώους από τον κακοήθη και μη στοιχειοθετημένο διασυρμό με την επίσπευση των δικαστικών διαδικασιών.
Στελέχωση ΕΣΥ
-Με τον ν.2889/2001 δημιουργήθηκε ο θεσμός του επικουρικού γιατρού του ΕΣΥ, για την κάλυψη εκτάκτων αναγκών σε άγονες και νησιωτικές περιοχές της χώρας. Ο θεσμός αυτός σήμερα καλύπτει όλη την χώρα, και σε νοσηλευτικό προσωπικό, χωρίς να τύχει της ανταπόκρισης γιατρών και νοσηλευτών, λόγω αφ΄ενός του πενιχρού μισθού και αφ΄ετέρου του αβέβαιου μέλλοντος, διότι δεν εξασφαλίζει την μονιμότητά τους. Ο θεσμός αυτός πρέπει να καταργηθεί άμεσα και να προκηρυχθούν όλες οι κενές θέσεις με μόνιμο προσωπικό για να υπάρξει νέο αίμα γιατρών και νοσηλευτών στο γερασμένο ηλικιακά προσωπικό του ΕΣΥ. Άλλωστε το κόστος για τα κράτη θα είναι μηδαμινό, καθ΄ότι ο μισθός του νεοδιοριζόμενου με αυτόν του επικουρικού προσωπικού είναι σχεδόν ο ίδιος.
Μισθολόγιο
-Το μισθολόγιο των γιατρών του ΕΣΥ αποτελεί έναν ακόμη αποτρεπτικό παράγοντα για την είσοδο των νέων γιατρών στο ΕΣΥ, καθώς επίσης και οι εξαντλητικές εφημερίες λόγω των σοβαρών ελλείψεων στα αντίστοιχα τμήματα. Έτσι παρά τις επανηλημμένες προκηρύξεις μίας ή δύο θέσεων, αυτές αποβαίνουν άκαρπες καθώς δεν υπάρχει συμμετοχή.
Επομένως θα πρέπει να υπάρξει ένα νέο εκλυστικό μισθολόγιο-όπως έκανε η Ρουμανία-έτσι ώστε να υπάρξει ενδιαφέρον από τους νέους γιατρούς, ώστε να καλυφθούν οι τεράστιες ανάγκες κυρίως των επαρχιακών νοσοκομείων, τα οποία θα πρέπει να σημειωθεί ότι εφημερεύουν σε καθημερινή βάση, με σοβαρά σημάδια εξάντλησης του ιατρικού προσωπικού και του νοσηλευτικού.
Λειτουργία νοσοκομείων-χειρουργείων
-Πρόσφατα ψηφίσθηκε ο νόμος για τα απογευματικά χειρουργεία, χωρίς προηγουμένως να υπάρξει καμία μελέτη και προεργασία για τις δυνατότητες επιτυχίας του θεσμού, λόγω ακριβώς αυτών των μεγάλων ελλείψεων του αντίστοιχου προσωπικού.
Αφού λοιπόν προκηρυχθούν και καλυφθούν όλες οι θέσεις των γιατρών και του νοσηλευτικού προσωπικού (7 γιατροί με 4 ανθρώπινες εφημερίες το μήνα), να δοθεί η δυνατότητα στον συντονιστή διευθυντή της αντίστοιχης κλινικής να προγραμματίζει 2-3 χειρουργεία τα απογεύματα, επιλέγοντας εν΄αλλάξ τους βοηθούς του, χωρίς να παρακολύεται η αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών. Η δαπάνη των επεμβάσεων να καλύπτεται κατά 70% από τον ΕΟΠΠΥ, και κατά 30% από τον ίδιο τον ασθενή, μέσα από μία ειδική λίστα που επιθυμούν να χειρουργηθούν το απόγευμα και όχι καταστρατηγόντας την επίσημη λίστα των τακτικών χειρουργείων τις πρωϊνές ώρες εργασίας.
Με τον τρόπο αυτό μέσα από διαφανείς διαδικασίες θα υπάρξει ομαλή ροή τόσο των τακτικών χειρουργείων, όσο και η αύξηση του μισθολογίου των γιατρών και όλου του προσωπικού των νοσοκομείων που θα λαμβάνει μέρος, χωρίς αντεκλήσεις και παράπονα των πολιτών.
Διοίκηση νοσοκομείων
-Με τον ν.2889/2001 θεσμοθετήθηκε επίσης η θέση του διοικητή και του υποδιοικητή του γενικού νοσοκομείου (152 περίπου θέσεις), με μια επιβάρυνση του δημοσίου κατά άτομο της τάξεως των 4.000,00 ευρώ περίπου το μήνα.
Παρ΄όλα αυτά δεν είδαμε να αλλάζει προς το καλύτερο η απόδοση και η γενικότερη λειτουργία των νοσοκομείων της χώρας.
-Η διοίκηση πρέπει να περιέλθει στους εργαζομένους και στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας, με ένα ευέλικτο και ολιγομελές (7 μέλη) διοικητικό συμβούλιο.
1) Πρόεδρος ο εκτελών χρέη γενικού διευθυντή μέσω ΑΣΕΠ.
2) Από τον δ/ντή ιατρικής υπηρεσίας ως αντιπρόεδρο (εκλεγμένος μεταξύ των δ/ντών).
3) Από τον εκπρόσωπο των εργαζομένων (εκλεγμένος).
4) Από τον εκπρόσωπο της τοπικής αυτοδιοίκησης.
5) Από τον εκπρόσωπο της περιφερειακής αυτοδιοίκησης.
6) Από τον εκπρόσωπο του εργατικού κέντρου.
7) Από τον εκπρόσωπο του επιμελητηρίου.
Διοίκηση κέντρων υγείας
Σήμερα ο συντονιστής διευθυντής ενός κέντρου υγείας (αγροτικού ή αστικού) διορίζεται από τον διοικητή της αντίστοιχης υγειονομικής περιφέρειας με 3ετή θητεία.
Τα κέντρα υγείας όπως προανέφερα θα πρέπει να υπαχθούν στους αντίστοιχους Καλλικρατικούς δήμους.
Ως εκ τούτου θα πρέπει να υπάρξει μια τριμελής επιτροπή (διοίκηση) που θα είναι:
α) Πρόεδρος ο δήμαρχος του αντίστοιχου δήμου.
β) Συντονιστής διευθυντής (διευθυντής εκλεγμένος από όλο το προσωπικό του Κ-Υ).
γ) Μέλος ένας συμπολίτης πολίτης-δημότης οριζόμενος από το δημοτικό συμβούλιο του αντίστοιχου δήμου.
Εδώ θα πρέπει να επισημάνω ότι όλα τα ανωτέρω, ισχύουν στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, με θετικά βήματα στον χώρο της υγείας και πάντοτε αξιολογόντας τα βήματα αυτά, προχωράνε κατά καιρούς σε μεταρυθμίσεις των συστημάτων υγείας τους, λαμβάνοντας υπόψιν τα νέα δεδομένα που προκύπτουν από τις νέες συνθήκες.

*Οδοντίατρου, Πρώην συντονιστή διευθυντή του κέντρου υγείας Πολύκαστρου